| *Campo requerido |
| Nombres:* |
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| Apellidos:* |
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| Dirección E-mail:* |
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Teléfono Fijo*:
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| Lada: Número: |
| Teléfono Celular: |
| 044- (número de 10 dígitos/ 045- para larga dist) |
| Fax: |
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| Enviar Cotización Por: |
| E-mail Fax |
| Uso del Vehículo: |
| Personal Trabajo |
| Tipo de Vehículo: |
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| Marca(Nissan, Ford, ETC.): |
|
| Sub-marca(Chevy, Corsa, Etc): |
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| Año: |
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| Transmisióon: |
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| No de Puertas: |
| |
| Sistema Eléctrico: |
| Si No |
| Aire Acondicionado: |
| Si No |
| Quema Cocos: |
| Si No |
| Asientos: |
| Tela Piel |
| Estado Circulacion: |
| |
| Población: |
|
| Solo Vehículos Nuevos a Valor Factura: |
| $MN. |
| Número de Serie del Vehículo (Solo Para Vehículos Legalizados): |
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| Tipo de Cobertura que le Interesa: |
Amplia Especial (Bajos deducibles)
Amplia Normal
Limitada
Daños a terceros |
| Comentarios: |
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